Formulier voor lidmaatschap

Naam

Voornaam

Straat + nr

Postcode + gemeente

Telefoon

Gsm

Geboortedatum

Gelieve hieronder uw interessegebieden aan te duiden :
Activiteiten voor senioren.Dorp.Erfgoed.Eten en drinken.Fietsen en wandelen.Landbouwbeleving.Maatschappelijke dossiers.Noord-Zuid.Ons zorgnetwerk.Schapenhouden.Tuinieren.Zingeving en solidariteit.

Uw email

manvrouw

wil lid wordenheeft een vraag

vraag-opmerking

Indien u het wenst kunt u hieronder naam, geboortedatum en e-mail van uw partner invullen.